Проверка амбулаторных карт страховой компанией

Карты на стол

Проверка амбулаторных карт страховой компанией

Юлия Егорова о семи ошибках в амбулаторной карте, которые могут привести к штрафам ОМС

Кто может оценить качество медицинской помощи? Прежде всего, разумеется, — пациенты. Так, в старой России гонорар врача напрямую зависел от ощущений вылеченного им человека и, конечно, от толщины его кошелька. В СССР эти вопросы решала плановая экономика. С появлением страховой системы всё стало намного сложнее. Лечение покупает страховая компания, а получает пациент.

Невозможно спросить каждого посетителя поликлиники: «Что было и как? Помогло ли?». Единственное, чем может руководствоваться страховая компания, чтобы определить, за что она платит деньги, — это медицинская документация. То, что мы чаще всего называем «писаниной».

по теме:

Приказ ФФОМС № 230 от 01.12.

10 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» регламентирует проведение экспертизы первичной медицинской документации. В приложении № 8 к этому приказу, в разделе 4, содержится полный перечень дефектов оказания медицинской помощи, подлежащих штрафным санкциям.

Если бы врачи тратили время не на записи в картах и подготовку отчетов, а на общение с пациентом, все мы, возможно, были бы здоровее.

Но реальность такова, что сегодня единственный «чек», который можно предоставить для оплаты услуг поликлиники, — это амбулаторная карта, и ошибки в ней могут обернуться финансовыми санкциями.

Обсудим, как этого избежать и успешно пройти проверку контролирующих организаций.

Если в документации будет обнаружен один из дефектов, перечисленных в приложении № 8 к приказу ФФОМС № 230, услуга может быть попросту не оплачена. Таких дефектов немного, поэтому рассмотрим их все.

Отсутствие карты на месте

4.1. Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Это одно из грубейших нарушений. Вряд ли что‑то может выглядеть при проверке более подозрительно, чем полное отсутствие запрошенной на экспертизу карты. Это повод не только для вычета стоимости всего лечения по данному пациенту, но и для последующих, более масштабных проверок.

Врач не должен выдавать пациенту карту на руки (например, для консультации в другом лечебном учреждении). Амбулаторная карта — собственность лечебного учреждения, и в права пациента входит получение информации о здоровье, но не самой карты.

Некорректны диагноз, статус или обоснованность назначений

4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

В этот пункт включены наиболее распространенные поводы для отказа в оплате медицинских услуг.

Во-первых, некоторые врачи заполняют карты так, что это просто невозможно прочитать. А значит, и оценить что‑то в них тоже. Докторам, которые не хотят проблем, стоит поработать со своим почерком или найти возможность вносить в карту печатный вариант записи приема.

Во-вторых, часто вызывает вопросы само содержание записи. Из-за загруженности работой и рутины записи врача нередко становятся однотипными и очень короткими. Эксперту, работающему с большим объемом карт, это сильно бросается в глаза.

Если проверка выявит, что на протяжении последнего квартала у врача побывало несколько десятков женщин с «болями в левой молочной железе, которые усиливались в течение месяца», возникнет закономерный вопрос: почему боли усиливались у всех одинаково и страдала именно левая грудь?

Еще пример: любимая врачами приписка «жалобы те же», которая может вызвать вопрос проверяющего: отчего же назначенное лечение не помогает?

Правильным будет соблюдение классического канона врачебного осмотра, который преподают еще на третьем курсе.

В жалобах имеет смысл уточнить особенности течения заболевания конкретного пациента, а в анамнезе должен быть зафиксирован повод для обращения (клиническое ухудшение, диспансерное наблюдение или плановое обследование). При повторном приеме следует отметить — получает ли пациент назначенное лечение, каков его эффект.

Назначение дальнейшего обследования, которое увеличивает стоимость лечения, должно быть не просто отмечено в карте. Оно должно подтверждаться предварительным диагнозом, данными анамнеза и объективного осмотра, а также жалобами пациента.

К сожалению, врач чаще всего пишет меньше, чем видит, и многое из объективного статуса остается «в уме». Но проверяющий определяет обоснованность терапии и обследований только по записи.

Так что если терапевт пропальпировал щитовидную железу, заподозрил патологию и дополнительно назначил УЗИ с консультацией эндокринолога, но забыл указать данные о пальпации в объективном статусе, эксперт может признать назначения необоснованными.

Отсутствие информированного согласия пациента

4.3. Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, и (или) отсутствие письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Как правило, в карте содержится согласие на оказание медицинской помощи, но приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 390н от 23 апреля 2012 г.

гласит, что согласие распространяется только на определенный перечень манипуляций.

А именно на врачебный осмотр, неинвазивные исследования, антропометрию, лабораторную, рентгенологическую и функциональную диагностику, введение лекарственных препаратов по назначению врача, медицинский массаж и ЛФК.

Для лечения и диагностики, превышающих этот объем, информированное согласие должно оформляться каждый раз отдельно. Кстати, исследование на ВИЧ тоже может быть проведено только при специальном согласии пациента, несмотря на то что это один из видов лабораторных исследований.

Переоформленные или исправленные «задним числом» документы

4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Подобные действия, особенно совершенные при участии должностных лиц, попадают не только под санкции ОМС, но и под статью уголовного кодекса о служебном подлоге.

Если во время оформления карты у врача возникла необходимость внести исправление, лучше просто зачеркнуть написанное одной чертой и писать дальше. Напечатанное лучше перепечатать.

Существенные исправления (например, сопутствующий диагноз) лучше в прием не вносить, отметив их в более поздних приемах. Уточнение и даже изменение диагноза в ходе лечения более разумно, чем исправления постфактум, шитые белыми нитками.

Прием пациентов в чужую смену

4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.).

С учетом этого пункта поменяться дежурствами или подменить заболевшего коллегу становится не так просто. Хотя бы постфактум, но выход в официально нерабочее время должен быть оформлен заявлением «по служебной необходимости» или «семейным обстоятельствам» и дополнительным табелем. В противном случае клиника может быть оштрафована на стоимость всех выполненных врачом за смену приемов.

В карту внесены не все услуги, которые были оказаны больницей

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

Такие ошибки случаются даже при добросовестном ведении документации. Чаще всего это происходит из‑за того, что коды дополнительных услуг на приеме выставляет в реестр медсестра, но она может быть не в курсе того, что именно записал врач на текущем приеме в карте.

Образцовая карта

Получается, что никаких сверхъестественных требований к картам ФОМС не предъявляет, и тем не менее проверки страховой компании часто сказываются на премиях врачей.

Большинство ошибок в документации происходят не из‑за заблуждения или некомпетентности врача, а из‑за банальной небрежности, когда врач уверен, что кроме него карту никто не увидит.

Поскольку речь в случае ОМС идет о больших деньгах, принадлежащих государству, нужно помнить: читать карту будут очень внимательные врачи-эксперты.

Справедливости ради отмечу, что претензии, как правило, возникают не к единичным ошибкам. Эксперты замечают постоянно небрежное или, напротив, аккуратное ведение документации конкретным врачом, и под финансовые санкции чаще всего попадают типичные, многократно повторяющиеся недочеты, а вовсе не разовые врачебные «описки».

Возможно, понимание того, что утомительная «писанина» — не бессмысленная повинность, а способ получить моральное и финансовое поощрение, поможет сделать эту обязанность каждого врача чуточку легче.

О сроке проверки амбулаторной карты страховой компанией. зачем страховая компания запрашивает медицинскую карту. когда нужна справка

Проверка амбулаторных карт страховой компанией

Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Качество медицинской помощи представляет собой свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией персонала, т.е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента. Контроль качества подразумевает выявление соответствия данных, характеризующих фактическое состояние и функционирование здоровья пациента, базовым показателям, выделенным заранее в качестве ориентиров, достижение которых требуется или желательно как промежуточный или окончательный результат производственной деятельности.

Предоставление для страховой медицинской организации медицинской карты пациента

Дело в том, оплата врачам за посещения ведется страховыми компаниями. По осени во всех поликлиниках проходят проверки. Страховые компании присылают руководству поликлики списки с фамилиями пациентов, карты которых они хотят проверить.

Поэтому за неделю до проверки эти карты срочным порядком изымаются из регистратуры и в них исправляются все недочеты. Далее приходят представители страховых компаний, которые ищут в картах к чему бы придраться.

Это может занять от нескольких дней до недели. Дальше в идеале карты должны вернуться в регистратуру. Существуют и внутриполиклинические проверки, когда проверяют истории пациентов, страдающих определенными заболеваниями или пациентов каких-то конкретных врачей или отделений.

Но эти проверки идут уже быстрее.

Медицинская карта, куда и зачем забирают на проверку из поликлиники,см.?

N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее по тексту — Закон о персональных данных) персональные данные — любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных). Информация о пациентах медицинской организации (учреждения) представляет собой персональные данные, под которыми понимаются сведения о фактах, событиях и обстоятельствах жизни пациента, позволяющие идентифицировать его личность.

В соответствии со статьей 7 Закона о персональных данных операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом. В соответствии с п. 2 ст.

НовостиАвтоРаботаДомОтдыхБизнесЗнакомстваЗдоровьеПочтаФорумыПогодаНедвижимостьОбъявленияТуризмАфишаСПЕдаКаталогСправкаОбщение Сервисы: , | Публикации: | Форумы: , Обновить | Список Форумов | Поиск | Правила | Статистика | Лист блокировок | Он-лайн: 3 Темы Автор Ответы Просмотров Последний ответ «горячие» вопросы ЖКХ (1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7) Модератор 158 127181 18 Апр 2018 09:18 Флудилка. (1 | 2 | 3 | 4 | 5) Модератор 108 125426 01 Апр 2018 13:58 Незаконные комиссии и кредитные страховки!(БЛОК-ПОСТ консультирует) (1 | 2 | 3 | 4 | 5 | …. | 49 | 50 | 51 | 52 | 53) GoodJobMaster (на блок-посту!) 1313 308967 21 Фев 2018 23:43 Нотариусы Екатеринбурга (1 | 2 | 3) Модератор 52 153422 04 Янв 2018 12:29 FAQ — загляните прежде чем спрашивать! (1 | 2) Модератор 32 138840 08 Дек 2017 11:29 Военкомат. 10 вещей, которые должен знать призывник.

Проверка амбулаторных карт страховыми медицинскими организациями

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту — Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230).

Как проверить, какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС: проверка информации о расходах на сайте

Проверка амбулаторных карт страховой компанией

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/kak-proverit-kakie-meditsinskie-uslugi-byli-okazany-po-polisu-oms.html

Наличие полиса ОМС является не только гарантом предоставления медицинских услуг, но и даёт возможность проверить их состав/ качество.

Сегодня такая возможность доступна в формате электронного документа на базе сервиса «Личный кабинет застрахованного» на «территории» портала государственных услуг.

О том, как проверить, какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС, каким образом ознакомиться с комплексом услуг, оказанных ребёнку, а также о том, как узнать историю болезней/обращений, рассказывает эта статья.

Что представляет собой ОМС в РФ

Медицинское страхование подразумевает защиту интересов граждан в области здравоохранения. При возникновении страхового претендента, гарантируется предоставление безвозмездной медицинской помощи (либо страховая выплата) из средств, накопленных фондом ОМС.

Страховка активируется при условии нарушения здоровья гражданина, в момент подписания страхового соглашения и выплаты первичного взноса в фонд. Главное условие – болезнь должна быть в списке страховых случаев. Медстраховка в России имеет две разновидности:

В рамках ОМС предоставляются следующие бесплатные услуги:

  • срочное врачебное обслуживание;
  • помощь амбулаторного характера, оказываемая в стенах поликлиники: диагностика, больничное лечение, дневной стационар;
  • врачебная помощь в стационарных условиях при патологиях, в случае родов, обострений запущенных болезней и пр.;
  • врачебное вмешательство, подразумевающее применение технологических достижений;
  • просвещение граждан: проведение специальных мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

Субъектами ОМС считаются:

Осознание механизмов взаимодействий всех субъектов/объектов ОМС даёт возможность понять природу данной структуры.

Система ОМС – это совокупность субъектов, отношений между ними по вопросам формирования страховых фондов, использования денег на медицинскую сферу. Существенная часть финансирования поступает из бюджета страны.

Схема работы ОМС

Пользователям услуг следует знать, каким образом распределяются между субъектами предоставленные финансы по системе обязательной медицинской защиты:

  • Рамки обязательного страхования не предполагают выплат гражданам. Деньги идут на покрытие врачебных манипуляций, предоставляемых страховой медициной безвозмездно. Финансы напрямую поступают в бюджет больниц/поликлиник.
  • Имеется ограничение компенсации лишь на расходы, которые не включают покрытия по временной потере трудоспособности.
  • Страховые взносы поступают по индивидуальному принципу: вносятся конкретно за каждого страхователя.
  • Тарифы взносов выплачиваются государством/работодателем. Государство играет роль страховщика. Сотрудники не должны финансировать комплекс обязательной медицинской защиты.

Каким образом можно проверить спектр оказанных медицинских услуг в рамках ОМС

ОМС представляет собой комплекс на уровне государства, способный гарантировать всем россиянам получение минимального объёма врачебной помощи. Финансируются услуги федеральными фондами. К ним стекаются «ручейки» финансовых выплат от работодателей из окладов граждан, имеющих официальное трудоустройство.

Из государственной казны оплачивается врачебное обслуживание россиян, не имеющих официальной работы. Оповещение людей о цене предоставленных им врачебных манипуляций, способствует возможности контролирования расхода налоговых денег, отпущенных на медицинские нужды.

Законодательная основа

С 2014 г., больницы/поликлиники семи российских регионов стали предоставлять заболевшим гражданам справочную документацию, информирующую, оказание каких именно услуг было произведено, их стоимость.

В первые экспериментальные месяцы специалисты заметили ряд сложностей:

  • Перегрузка врачей. Они были вынуждены подсчитывать затраты в отношении каждого болеющего, проводить разъяснения и пр.
  • Неодобрение со стороны граждан. Люди выражали недоверие к справочной документации: кто-то интересовался, что со справками делать? Кто-то тратил собственные деньги, а некоторые граждане высказывали сомнение относительно дешевизны оказанных лечебных манипуляций в рамках обязательного страхования.

Важное замечание! На сегодняшний день, все больницы/поликлиники страны были включены в комплекс оповещения пациентов о прейскуранте на медицинскую помощь, производимую в рамках обязательной страховой защиты.

Программы: её задачи, целевое предназначение

Согласно президентской инициативе, была создана программа, позволяющая решать множество вопросов медицинского обслуживания, включая оповещение граждан относительно оказанных им врачебных услуг.

Важность такого оповещения оправдывается причинами психологического характера: зная цену услуг, пациенты будут относиться с большей ответственностью к расходованию/списанию бюджетных денег, а значит – будут оказываться перед необходимостью заботиться о состоянии своего здоровья и пр.

Важное замечание! Такое оповещение преследует чисто практическую задачу: установить надзор над расходом денег из бюджета страны.

После получения сведений об оказанном лечении, человек может параллельно узнать сумму, которая перечисляется страховым фондом для этого.

Тарифная выписка по ОМС позволяет пациентам понимать:

  • какой базовый спектр врачебного обслуживания предполагает медицинская страховка;
  • какой спектр манипуляций придётся оплачивать из личных средств.

Гражданин, выяснив сведения из «личного кабинета», зайдя на сайт государственных услуг, получает возможность произвести проверку на наличие манипуляций, которые не предоставлялись, но отмечены, как предоставленные.

Эксперты считают, что поликлиники/больницы занимаются умышленными приписками, с целью привлечения дополнительных денег. Госконтроль за расходованием денег ФФОМС должен проходить предельно прозрачно.

Как узнать о медицинском обслуживании детей

На «территории» личного кабинета застрахованных лиц можно увидеть все сведения. Но ранее информация по несовершеннолетним там не предоставлялась. Это объяснялось отсутствием у детей удостоверения личности. Возникал вопрос: «Как узнать о спектре врачебных услуг, что оказывались ребёнку?».

Поэтому специалистами МГФОМС был разработан специальный проект. В результате этого, сегодня есть возможность открыто получать сведения, относительно оплаченных ОМС детских врачебных услугах, пользуясь аналогичными разделами « личного кабинета».

Внимание! В состав «личного кабинета» был добавлен раздел «Мои прививки»: там родители имеют возможность формировать прививочный «паспорт».

Получение доступа к сведениям об услугах детям происходит следующим образом:

  • Надо связаться с СК ребёнка.
  • Написать обращение, согласившись на обработку личной информации.
  • Предъявить документы:
  • медицинскую страховку законного представителя;
  • медицинскую страховку самого ребёнка;
  • СНИЛС, принадлежащий законному представителю;
  • СНИЛС (если имеется) самого ребёнка;
  • удостоверение личности, принадлежащее законному представителю;
  • документ, подтверждающий появление ребёнка (если ему менее четырнадцати лет)/аналогичное свидетельство + удостоверение личности подростка после четырнадцати.

Предоставляемый документальный пакет проходит обработку, после чего информация о ребёнке появляется на «территории» личного кабинета мамы/папы.

История заболеваний/обращений: как получить информацию

Чтобы обезопасить сведения, выход ко всем протоколам историй заболеваний возможен лишь через введение ПИН-кодировки, которую получает пользователь, подписавший договор предоставления сервисных услуг у администратора медицинского учреждения.

Многих россиян интересует: как можно посмотреть оказанные медицинские услуги по ОМС, разузнать историю болезней/обращений. Для этого надо предпринять простой алгоритм действий:

  • Пройти регистрацию на «территории» сайта. По ссылке «Регистрация», надо перейти на соответствующую регистрационную страницу, заполнив необходимые строчки:

2. Войти на «территорию» своего кабинета. Воспользовавшись заголовком «Информация из истории болезни», перейти, согласно ссылке, на информационную платформу «Просмотр истории болезни». Здесь надо осуществить ввод ПИН-кодировки. Все сведения являются конфиденциальными:

3. Затем надо активировать клавишу «Запросить»: в момент проверки информации, пользователь получает «зелёный свет» к собственной истории болезни.

Где посмотреть сведения о предоставляемом спектре услуг

В рамках портала «mos.ru» запущен удобный сервис, позволяющий смотреть сведения о полисах ОМС.

Следует знать! Сведения для сервиса предоставил столичный фонд обязательной медицинской защиты (МГФОМС). Используя сервис, граждане могут получать данные о СК, а также проверить активность своего полиса в Москве.

Многих интересует: как узнать о том, какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС? На сайте МГФОМС работает сервис «Личный кабинет застрахованного лица». Посредством него осуществляется оповещение страхователей о предоставленной им, за счёт фонда ОМС, врачебной помощи.

Кабинетами могут пользоваться все москвичи, а также иногородние граждане, оформившие прикрепление к московским поликлиникам. На «территории» личного кабинета размещена информация, касающаяся получения застрахованным лицом медицинских услуг по ОМС:

Мои данные

В этом разделе можно:

· проверить личные сведения;

· посмотреть данные страховки;

·подтвердить факт, что прикрепление к поликлинике состоялось;

· разместить контактные сведения.

Имеется доступ к функции «Расскажи о себе врачу»: сведения, при необходимости, передаются бригаде скорой.

Оказанные медицинские услуги

Данный раздел отображает весь спектр оказанных врачебных услуг, начиная с 2015 г. Есть возможность оставить обратную связь об оказанных врачебных манипуляциях.

Гражданин может оставить комментарии по полученному лечению

«Календарь»

«Дневник здоровья»

«Календарь» – страхователь может запланировать любую медицинскую процедуру: осмотр, вакцинацию, приём лекарственного средства и пр.

«Дневник здоровья» – страхователь может контролировать своё здоровье: давление, пульс, вес и пр.

Получение информации о стоимости на медицинские услуги

Справочная документация, информирующая о величине стоимости предоставленных медицинских услуг, выдаётся согласно требованию законодательства.

Указанные сведения должны быть предоставлены страховщиком, который оформил страховку, либо поликлиникой/больницей, оказавшей врачебную услугу, либо на портале госуслуг, на сайтах страховщиков, где пациенты могут создать «личные кабинеты». Действует электронный способ передачи данных.

Интересующая информация на бумажном носителе может предоставляться лишь по письменному обращению гражданина, при предоставлении удостоверения личности, под личную подпись.

Внимание! Подобные справки содержат: конфиденциальные сведения о пациентах, перечень диагнозов, врачебных манипуляций, а также указание расценок на лечение.

Резюме

Любой гражданин РФ, посредством таких интернет-сервисов, как: «Госуслуги», ТФОМС, может не только получить сведения о медицинских услугах, но также узнать их объём, цену, источник финансирования и пр.

Чтобы получить подобную информацию, надо иметь номер медицинского полиса, а также данные из паспорта. Так как такая информационная база существует, начиная с 2015 г., то посмотреть информацию до этого времени не представляется возможным при условии, что она не была оцифрована.

Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС?

Проверка амбулаторных карт страховой компанией

Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно ОМС) позволяет проверять услуги, которые предоставило вам учреждение здравоохранения. Полис ОМС есть у всех граждан России — он обеспечивает доступ к услугам бесплатной страховой медицины, которые гарантируются законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ФЗ N 323 от 21.11.2011).

Статья 91 данного закона предусматривает возможность проверки состава и качества отдельных услуг и процедур. Возможность контроля за оказанными услугами дает возможность оспорить некачественную медпомощь, в том числе и с помощью юриста.

Получи первичную консультацию от нескольких компаний бесплатно:
оформи заявку и система подберет подходящие компании!

По этой услуге подключено 244 компаний

Начать подбор в несколько кликов >

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи?

С развитием портала «Госуслуги» отпала необходимость делать запрос в страховую компанию. Этот сервис предоставляет доступ в «Личный кабинет застрахованного лица», в котором хранятся электронные документы об оказанных человеку услугах по полису ОМС.

В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны.

Рассмотрим их более подробно.

Как пользоваться личным кабинетом на Госуслугах?

Страховые компании, которые выдают гражданину полис ОМС, обрабатывают все оказанные в сфере бесплатной медицины услуги и предоставляют эти данные порталу «Госуслуги».

На данном портале сведения обо всех операциях с использованием полиса ОМС обрабатываются согласно «Закону о защите персональных данных» (ФЗ N 152 от 27 июля 2006 г.) и предоставляются только самому пациенту.

В личном кабинете хранится следующая информация:

  • личные данные застрахованного лица: ФИО, регион его проживания, номер выданного полиса, контакты пациента, номер поликлиники, в которой он обычно получает медицинские услуги;
  • сведения об имеющихся хронических и ранее перенесенных заболеваниях, травмах, и других показателях, влияющих на здоровье (группе крови, выявленных аллергических реакциях и прочем);
  • виды услуг, которые получал пациент по полису обязательного медицинского страхования с января 2015 года по настоящий момент, а также их стоимость.

Данная информация представляется в виде выписки за выбранный вами период. Особо отметим, что информация об услугах за период до 2015 года в большинстве случаях не предоставляется.

Однако в некоторых регионах — например, в Москве — оцифровка сведений о пациентах началась до 2015 года, поэтому информация о предоставленной медпомощи в более ранний период может быть доступна в «Личном кабинете застрахованного лица».

Проверить информацию об оказанных вам услугах можно в четыре шага.

  1. Зайти на страничку «Мое здоровье» на «Госуслугах».
  2. Нажать на вкладку «Сведения об оказанной медпомощи».
  3. Авторизоваться на Госуслугах.
  4. Заказать выписку за нужный вам период.

Для большего удобства пользователей в разделе «Популярные услуги» можно посмотреть сведения о прикреплении к медучреждению, об оказанных услугах и их стоимости, сведения о страховом полисе и компании, которая его выдала, о медико-социальной экспертизе инвалидов. Для этого нужно выбрать соответствующий раздел и перейти по ссылке.

Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.

Доступ к «Личному кабинету застрахованного лица» предоставляют также территориальные порталы ОМС (так называемые ТФОМС), на которых можно найти расширенную информацию об услугах по полису, предоставленных пациенту, проживающему в этом регионе. Проверить, есть ли ТФОМС в вашем регионе, можно на официальном портале.

Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС ребенка?

Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на портале МГФОМС. В частности, в г.

Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам.

Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:

  • свидетельства о рождении ребенка (для 14–18-летних — паспорта);
  • для попечителя — удостоверения опекуна (попечителя);
  • медполиса родителя или законного представителя;
  • медполиса ребенка;
  • СНИЛСа родителя или законного представителя;
  • СНИЛСа ребенка;
  • паспорта родителя или законного представителя.

После обработки заявления в личном кабинете родителя на портале МГФОМС появится раздел, посвященный услугам, предоставленным по полису ребенка. Доступ к данной информации дается только одному родителю или законному представителю и только до совершеннолетия ребенка. Для жителей других регионов возможность проверить услуги, полученные ребенком в медучреждениях по его полису, появится через некоторое время.

Как получить дополнительные сведения из ФСС?

Кроме «Личного кабинета застрахованного лица» на Госуслугах и территориальных порталах можно воспользоваться «Личным кабинетом получателя услуг» на портале Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ). Авторизация происходит через логин и пароль портала Госуслуг.

В «Личном кабинете получателя услуг» вы можете проверить сведения:

  • о несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях;
  • о программах реабилитации;
  • о движениях по заявке на получение технических средств реабилитации инвалидов;
  • о листках нетрудоспособности застрахованного и выплатам по ним;
  • о родовых сертификатах.

Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.

Случаи приписок визитов пациентов в поликлинику были выявлены Московским ТФОМС. Если вы считаете, что такое может произойти и в вашем медучреждении, обязательно проконтролируйте список медуслуг, которые были предоставлены страховой компанией, и сравните их с фактическими визитами к врачу. Жалобу можно отправить как в страховую компанию, так и в прокуратуру.

Источники:

«Мое здоровье» на «Госуслугах

Территориальные фонды ОМС

Кабинет получателя услуг Фонда социального страхования Российской Федерации

Как посмотреть медицинские услуги, оказанные детям по ОМС

Частота проверок страховой компанией медицинских организаций

Проверка амбулаторных карт страховой компанией

Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы.

В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения.

Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.

Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы

С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения.

Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора.

Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.

На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг.

Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств.

Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.

Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля.

Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы.

Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Плановый контроль

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

Целевой контроль

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение.

В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы.

Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы.

Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации — эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям.

Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.

https://www..com/watch?v=X8vHZ78uaGA

К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет.

Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста.

Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.

Формы надзора и периодичность их проведения

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения.

Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению.

Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.

Медико-экономический контроль

В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи.

Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем.

По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.

Медико-экономическая экспертиза

Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи.

В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров.

Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.

Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.

В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П.

В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.

) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.

Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов.

При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.